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    廣西壯族自治區梧州市岑溪市三堡鎮炮竹廠 “11.1”煙花爆竹爆炸重大事故案例分析
    發布時間:2015-10-12 10:03:51 來源:山東亦安 閱讀:530次
            事故發生當天共有132人在廠區上班。事故發生時,全廠共有106人在該廠內,其中21號、22號、23號、24號、25號、26號、27號等7個插引工房共有61人在進行插引和搬運作業。
    發生事故時, 22號插引工房有10人在進行手工插引作業;23號插引工房北側3間房有11人在手工插引,南側第1間房(共有3人在這間房內)正在檢修標識為“東莞聯輝機械”的自動插引機;24號插引工房有7人分別在不同房間進行半自動帶藥插引、手工插引和進行搬運作業; 25號插引工房有5人在南側2間房內進行手工插引作業。22號、23號、24號、25號插引工房均為單層平房,磚墻承重、鋼筋混凝土圈梁、木梁結構房蓋、石棉瓦屋蓋,每棟面積96平方米,每棟均用磚墻間隔成4間。在工廠設計和安全評價時,以上工房的危險等級核定為1.3級,每棟工房的核定作業人員不超過16人(每間不超過4人),每棟工房的核定滯留藥量不超過16kg(每間不超過4 kg)。以上工房的核準作業工序為手工插引(爆竹空筒裝藥后插引)。
    標識為“東莞聯輝機械”的自動插引機情況:該機銘牌標注“東莞聯輝機械”,專利號為ZL201020573992.4。該機為壓縮氣體、交流電驅動,壓縮氣體通過室外空壓機提供,交流電通過PPC管接入工作間。據調查,該機械未得到國家及省級以上科技、安監部門等相關科技成果鑒定和安全論證。
     一、此次事故案例分析,直接原因
             企業多股東分包、轉包生產線以及出租工位各自組織生產,現場作業管理極其混亂,李培良違規檢修插引機,在刀片未正確安裝到位的情況下,指揮工人鐘釗敏帶藥試機,插引機刀片與引火線金屬導管撞擊摩擦,引發引火線、爆竹半成品燃爆,繼而導致相鄰工作間和工房爆炸。
    二、此次事故案例分析,間接原因
            1.岑溪市三堡鎮炮竹廠安全生產主體責任不落實,法制觀念和安全意識極其淡薄,安全管理混亂,且違法違規組織生產。
          (1)多股東各自組織生產,安全管理混亂。該廠沒有統一的安全管理制度和措施,多名股東分別在廠區7條生產線上各自為政組織生產,且有些股東的生產線還對外承包,甚至多次轉包、分租,導致全廠的安全管理處于非?;靵y的局面。
          (2)改變生產工藝,擅自使用存在安全隱患的機械。擅自安裝、使用未經國家及省級以上科技、安監部門等部門相關安全論證或備案認可,且存在安全隱患的機械生產爆竹。同時,也沒有按照《關于印發廣西壯族自治區煙花爆竹建設項目安全設施許可暫行規定的通知》(桂安監管[2009]16號)、《廣西壯族自治區安全生產監督管理局關于轉發國家安全監管總局辦公廳關于加強煙花爆竹生產機械設備使用安全管理工作的通知》(桂安監管煙爆[2013]14號)等文件的有關規定申請報批。
          (3)違規進行設備檢修。檢修人員李培良未取得特種作業操作證、未經過煙花爆竹機器檢修的有關安全培訓教育,違反《煙花爆竹作業安全技術規程》(GB11652-2012)規定,在沒有徹底清理藥物粉塵、引線、含藥半成品及撤離檢修作業現場無關人員的情況下,違規進行邊檢修設備邊組織生產,違規進行帶藥試機。
          (4)違規組織生產。違反《煙花爆竹作業安全技術規程》(GB11652-2012)規定,在一棟工房內同時交叉混合進行手工插引和機械插引作業。大部分工房及中轉庫的滯留藥物超出許可核準的數量,發生事故的工房超量存放爆竹半成品、引線,造成了事故的后果擴大化。
          (5)從業人員缺乏安全意識和技能。企業的安全培訓教育不到位,從業人員多為附近村莊的婦女,還有超過70歲的老人,大部分人員的素質較低,安全意識差,不具備從事高危行業所必須的安全知識和技能。
            2.安全監管部門履職不到位,對企業存在的違法違規行為監管不嚴。
    岑溪市安全生產監督管理局組織開展煙花爆竹行業安全監督檢查不扎實、不徹底,對企業存在的插引工房定量不正確等安全隱患督促整改不力;對企業違法違規生產和違規使用機械化設備監管不嚴;在企業停產整頓后進行復產驗收時,工作人員現場檢查不負責任。
            3.縣、鄉(鎮)政府履行安全生產屬地管理責任不到位,督促指導相關職能部門履行安全監管職責不嚴格。
         (1)三堡鎮人民政府履行安全生產屬地管理責任不認真、不落實,執行安全生產工作有關規定不嚴格。三堡鎮政府對岑溪市三堡鎮炮竹廠存在的安全隱患排查治理督促不力,要求不嚴格;對本鎮負責安全生產監督管理部門履行安全監管職責的情況失察,在工作人員沒有檢查企業整改落實內容的情況下,便簽署情況屬實并加蓋鎮政府公章同意上報。岑溪市三堡鎮安全組在實施煙花爆竹企業安全大檢查工作時,未能發現和徹底查處、糾正該廠存在的違法違規生產問題,對企業存在的安全管理混亂問題失察。
         (2)岑溪市人民政府履行安全生產屬地管理責任不認真、不到位,執行安全生產工作有關規定不細致。岑溪市政府對轄區內岑溪市三堡鎮炮竹廠存在的安全隱患排查治理督促不力,治理工作不深入,要求不嚴格;對派往岑溪市三堡鎮炮竹廠的駐廠安監員與企業法人代表龔昌為父子關系的情況失察,駐廠安監員根本沒有起到應有的監督作用;對本級安監部門以及三堡鎮政府履行安全監管職責和安全生產屬地管理職責督促指導的力度不夠,工作要求不嚴格,對他們的相關履職情況失察
    三、此次事故案例分析,對相關責任單位的行政處罰和處理意見
            1.對三堡鎮炮竹廠行政處罰的建議。
    依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律和行政法規規定,建議梧州市安全生產監督管理局對三堡鎮炮竹廠予以相關罰則規定上限的經濟處罰。建議自治區安全生產監管部門按照有關法律、法規規定,對岑溪市三堡鎮炮竹廠的煙花爆竹安全生產許可證依法予以吊銷,并提請當地政府對該企業予以關閉。
            2.對有關責任單位的處理建議。
    責成梧州市人民政府向自治區人民政府做出深刻書面檢查;責成岑溪市人民政府向梧州市人民政府做出深刻書面檢查;責成三堡鎮人民政府、岑溪市安監局向岑溪市人民政府做出深刻書面檢查。
    四、此次事故案例分析,事故防范措施建議
    岑溪市三堡鎮炮竹廠“11•1”重大爆炸事故給人民生命財產帶來了重大損失,針對這起事故暴露出的突出問題,為深刻吸取事故教訓,進一步強化煙花爆竹行業安全生產工作,有效防范類似事故重復發生,提出如下措施建議:
         (一)切實落實企業安全生產主體責任,著力提高煙花爆竹安全規章制度的執行力
    全區所有煙花爆竹企業要堅決克服重生產、重速度、重利益,輕管理、輕安全、圖省事的錯誤思想,依法嚴格履行企業安全生產主體責任,切實加強企業內部的安全、規范管理,強化各項安全規章制度的執行落實和日常生產經營過程的現場安全管理,特別應注重《煙花爆竹作業安全技術規程》(GB11652-2012)的嚴格執行。
         (二)徹底清查煙花爆竹生產經營企業轉包分包等違法違規行為
    所有煙花爆竹企業嚴禁轉包分包生產,嚴禁在同一廠區內有多個股東各自為政組織生產。各有關部門要進一步加大對企業轉包分包、多個股東各自為政組織生產等違法違規行為的查處力度,一經發現企業存在違法違規行為,一律停產停業整頓,并依法暫扣或吊銷其煙花爆竹安全生產許可證。
         (三)加強煙花爆竹生產機械設備的使用維護和監督管理
             一是立即暫停“東莞聯輝機械”自動插引機的使用。自治區內所有安裝有“東莞聯輝機械”自動插引機的煙花爆竹生產企業,要立即暫停使用該類型自動插引機。同時建議國家安全監管總局協調督促廣東省有關部門對生產“東莞聯輝機械”自動插引機的廠家進行調查處理。
    二是企業不得擅自使用未經國家或省級科技、安全監管部門安全論證的機械設備生產煙花爆竹。各級安監部門要切實加強煙花爆竹機械化生產工作的監督檢查,并按照規定認真做好煙花爆竹機械化生產建設項目安全設施的“三同時”工作。
    三是嚴禁違規檢修煙花爆竹生產機械設備,嚴禁無特種作業操作資格證及未掌握煙花爆竹機械設備維護檢修安全技能的人員擅自對機械設備進行維護檢修作業。在進行檢維修作業前,必須認真徹底清理機械設備內部殘余藥物和所在工房的成品、半成品或含有藥物的原材料,嚴禁帶藥試機。嚴格控制檢維修作業現場人員數量,嚴禁無關人員進入檢維修作業現場。
        (四)堅決遏制“三超一改”行為
    加大日常監管和執法處罰力度,發現存在“三超一改”行為的,一律當場責令其停產整頓,并當即對違法違規企業實施嚴厲的行政處罰。對存在“三超一改”問題整改不徹底、屢犯不改者,除按相關法律法規處罰上限的標準進行處罰外,并依法吊銷其安全生產許可證。同時要加大責任追究力度,凡因“三超一改”導致發生較大以上事故的企業,堅決予以依法吊銷安全生產許可證。
        (五)加大從業人員的安全培訓教育力度
    煙花爆竹企業所有特種作業人員必須持證上崗,從業人員必須按規定進行安全培訓教育,確保所有從業人員具備從事煙花爆竹安全生產所必須的安全知識和技能。
        (六)進一步落實地方政府屬地管理和部門監管責任
    牢固樹立安全第一、生命至上的理念,始終堅持科學發展、安全發展,始終堅持把人民生命安全放在首位,牢牢守住發展絕不能以犧牲生命為代價這條不能逾越的“紅線”。按照“黨政同責、一崗雙責”要求,切實落實好地方政府屬地管理責任和煙花爆竹行業監管責任,進一步加強煙花爆竹安全生產監管隊伍建設,不斷提升監管部門對煙花爆竹安全監管的能力與水平;堅持依法行政、失職必查、違責必究的原則,嚴厲打擊企業的非法違法生產經營行為;堅決糾正查處政府及有關職能部門監管不力、工作不實、執法不嚴等失職失察問題。
     

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